Вариант SARS-CoV-2 с мутацией D614G в гене, кодирующем шиповидный белок, появился в конце января или начале февраля 2020 г. В течение нескольких месяцев мутация D614G заменила первоначальный штамм SARS-CoV-2, идентифицированный в Китае, и к июню 2020 г. стала доминирующей формой вируса, циркулирующей во всем мире. Исследования респираторных клеток человека и животных моделей показали, что по сравнению с первоначальным штаммом вируса штамм с мутацией D614G усиливает инфективность и передачу. Вирус SARS-CoV-2 с мутацией D614G не вызывает более тяжелого заболевания и не изменяет эффективность имеющихся лабораторных средств диагностики, лекарственных препаратов, вакцин или профилактических мер общественного здравоохранения.
В августе и сентябре 2020 г. в Северной Ютландии, Дания, был выявлен вариант SARS-CoV-2, связанный с инфекцией среди фермерских норок и впоследствии передавшийся людям. Этот вариант, названный органами здравоохранения Дании вариантом «кластера 5», характеризуется сочетанием ранее не наблюдавшихся мутаций. После предварительных исследований, проведенных в Дании, была выражена обеспокоенность в отношении того, что этот вариант может привести к снижению нейтрализации вирусов у людей, что потенциально может привести к снижению уровней и продолжительности иммунной защиты после естественной инфекции или вакцинации. В настоящее время проводятся исследования для оценки нейтрализации вирусов у людей, инфицированных этим вариантом. На сегодняшний день в результате проведения широких расследований и эпиднадзора органы здравоохранения Дании выявили лишь 12 случаев инфицирования людей вариантом кластера 5 в сентябре 2020 г., и, как представляется, его широкого распространения не произошло.
Четырнадцатого декабря 2020 г. органы здравоохранения Соединенного Королевства сообщили ВОЗ о варианте, названном в Соединенном Королевстве SARS-CoV-2 VOC 202012/01 (вариант, вызывающий обеспокоенность, 2020 г., 12-й месяц, вариант 01). Этот вариант содержит 23 нуклеотидные замены и не имеет филогенетической связи с вирусом SARS-CoV-2, циркулировавшим в Соединенном Королевстве на момент выявления этого варианта. Как и где возник SARS-CoV-2 VОС 202012/01, – неясно. SARS-CoV-2 VOC 202012/01 первоначально появился в Юго-Восточной Англии, но в течение нескольких недель начал вытеснять другие вирусные линии в этом географическом районе и Лондоне. По состоянию на 26 декабря 2020 г. SARS-CoV-2 VOC 202012/01 выявлялся в ходе регулярного взятия образцов и тестирования геномов во всем Соединенном Королевстве. Предварительные результаты эпидемиологических, филогенетических и клинических исследований и моделирования свидетельствуют о повышенной трансмиссивности SARS-CoV-2 VOC 202012/01. Вместе с тем предварительные исследования также показывают, что в Соединенном Королевстве не наблюдается каких-либо изменений в степени тяжести заболевания (измеряемой продолжительностью госпитализации и 28-дневной летальностью) или повторных инфекций у пациентов, инфицированных этим вариантом, по сравнению с пациентами, инфицированными другими вирусами SARS-CoV-2, циркулирующими в Соединенном Королевстве. Было обнаружено, что еще одна мутация в варианте VOC 202012/01, удаление в позиции 69/70del, влияет на эффективность некоторых диагностических ПЦР-тестов с геном-мишенью S. В большинстве используемых во всем мире ПЦР-тестов используются множественные мишени, и поэтому значительного воздействия данного варианта на диагностику не предполагается. Лабораторная оценка не выявила какого-либо значительного воздействия на эффективность иммунохроматографического анализа на основе антигенов. По состоянию на 30 декабря вариант VOC 202012/01 был выявлен еще в 31 стране/территории/области в пяти из шести регионов ВОЗ.
Восемнадцатого декабря национальные органы здравоохранения Южной Африки объявили о выявлении нового варианта SARS-CoV-2, быстро распространяющегося в трех провинциях Южной Африки. Этот вариант вируса был назван в Южной Африке 501Y.V2 из-за мутации N501Y. Несмотря на то, что SARS-CoV-2 VOC 202012/01 из Соединенного Королевства также имеет мутацию N501Y, филогенетический анализ варианта 501Y.V2 из Южной Африки показал, что это разные варианты вируса. В рамках регулярного секвенирования органы здравоохранения Южной Африки установили, что в течение недели, начавшейся 16 ноября, этот новый вариант SARS-CoV-2 в значительной мере вытеснил другие вирусы SARS-CoV-2, циркулирующие в провинциях Восточный Кейп, Западный Кейп и Квазулу-Наталь. Хотя геномные данные показывают, что вариант 501Y.V2 быстро вытесняет другие линии, циркулирующие в Южной Африке, а предварительные исследования позволяют предположить, что этот вариант ассоциируется с более высокой вирусной нагрузкой, которая может указывать на повышенную трансмиссивность, этот и другие факторы, влияющие на трансмиссивность, являются предметом дальнейшего изучения. Кроме того, на данном этапе нет явных доказательств того, что новый вариант ассоциируется с более тяжелым заболеванием или худшими исходами болезни. Для понимания воздействия на передачу инфекции, клиническую тяжесть инфекции, лабораторную диагностику, терапевтические средства, вакцины или профилактические меры общественного здравоохранения необходимы дальнейшие исследования. По состоянию на 30 декабря вариант 501Y.V2 из Южной Африки был зарегистрирован еще в четырех странах.
Меры общественного здравоохранения
В затронутых странах проводятся эпидемиологические и вирусологические исследования для дальнейшей оценки трансмиссивности, тяжести, риска повторного заражения и реакции антител на новые варианты вируса. Поскольку одна из мутаций (N501Y), обнаруживаемая в обоих вариантах SARS-CoV-2 VOC 202012/01 и 501Y.V2, выявлена в рецептор связывающем домене, исследуется активность сыворотки крови выздоровевших и вакцинированных пациентов в нейтрализации этих вариантов, с тем чтобы определить, есть ли какое-либо воздействие на эффективность вакцин. Эти исследования продолжаются.
Геномные данные о SARS-CoV-2 VOC 202012/01 и 501Y.V2 переданы национальными органами и загружены в базу данных Глобальной инициативы по обмену данными о птичьем гриппе (GISAID), и наблюдение за вирусным геномом продолжается в глобальных масштабах.
Проводятся следующие мероприятия:
Национальные органы, сообщившие о вариантах вируса, проводят интенсивное взятие образцов, с тем чтобы понять, насколько широко циркулируют эти новые варианты.
Национальные научные группы изучают влияние мутаций на потенциал повторного заражения, вакцинацию, диагностическое тестирование, тяжесть инфекции и трансмиссивность.
Исследователи и государственные органы работают с ВОЗ и сотрудничают с членами рабочей группы ВОЗ по эволюции вируса SARS-CoV-2 для оценки результатов эпидемиологических, филогенетических и лабораторных исследований и моделирования по мере их поступления.
ВОЗ сотрудничает со странами в целях определения путей укрепления или адаптации существующих систем эпиднадзора для оценки возможных изменений вируса в рамках непрерывного систематического клинического и эпидемиологического надзора, создания, где это возможно, потенциала генетического секвенирования и обеспечения доступа к международным службам секвенирования для отправки образцов для секвенирования и филогенетического анализа.
Активизируются мероприятия по информированию о рисках и взаимодействию с общинами, с тем чтобы разъяснить общественности последствия воздействия вариантов SARS-CoV-2 для общественного здравоохранения и привлечь внимание к тому, как важно продолжать принимать профилактические меры, способствующие снижению уровней передачи инфекции, такие как использование покрытий для лица, соблюдение гигиены рук и правил при кашле, физическое дистанцирование, обеспечение надлежащей естественной вентиляции и отказ от посещения людных мест.
В рамках глобальной лабораторной сети ВОЗ по SARS-CoV-2, отслеживающей мутации вируса с самого начала пандемии, в июне 2020 г. была создана специальная рабочая группа по эволюции вируса в составе экспертов в области секвенирования, биоинформатики, а также лабораторных исследований in vivo и in vitro. Рабочая группа по эволюции вируса работает, с тем чтобы (1) усилить механизмы выявления и определения приоритетности (потенциально) соответствующих мутаций; (2) заблаговременно выявлять соответствующие мутации и изучать потенциальное воздействие, связанное с вирусными характеристиками (например, вирулентность, передача), и эффективность имеющихся и будущих медицинских мер вмешательства (таких как средства диагностики, вакцины и лекарственные препараты); (3) оценивать возможные стратегии смягчения негативного воздействия мутаций; и (4) изучать воздействие конкретных мутаций, включая лабораторно-контролируемые исследования вариантов вируса in vitro и in vivo. Обмен полными последовательностями генома облегчает проведение тщательного анализа партнерами. Рабочая группа сотрудничает с международными учеными с широкими экспертными знаниями в области вирусологии в целом и коронавирусов в частности в целях более глубокого понимания результатов исследований и поддержки дальнейших исследований
Оценка риска ВОЗ
Все вирусы, включая SARS-CoV-2, меняются с течением времени в большинстве случаев без прямых преимуществ для вируса с точки зрения усиления его инфективности или трансмиссивности, а иногда и с ограничением способности к репликации (см. Вероятность мутации вируса возрастает с частотой заражения людей и животных. Таким образом, снижение уровней передачи SARS-CoV-2 с помощью существующих методов борьбы с заболеваниями и предотвращение интродукции в популяции животных являются критически важными аспектами глобальной стратегии сокращения частотности мутаций, имеющих негативные последствия для общественного здравоохранения
Предварительные данные свидетельствуют о том, что темпы роста и эффективный коэффициент репродукции в районах Соединенного Королевства с циркуляцией в общинах нового варианта VOC-202012/01 повышены. В Южной Африке геномные данные показали, что вариант 501Y.V2 быстро вытесняет другие циркулирующие линии, и предварительные исследования позволяют предположить, что этот вариант ассоциируется с более высокой вирусной нагрузкой, которая может указывать на потенциальные возможности для повышения трансмиссивности; вместе с тем этот и другие факторы, влияющие на трансмиссивность, являются предметом дальнейшего изучения. В настоящее время проводятся эпидемиологические исследования с целью изучения роста числа случаев заболевания в этих общинах и потенциальной значимости повышения трансмиссивности этих вариантов вируса, а также надежности принимаемых мер контроля. Несмотря на то, что первоначальная оценка показала, что варианты 202012/01 и 501Y.V2 не вызывают изменений в клинической картине или тяжести заболевания, тот факт, что они приводят к более высокому уровню заболеваемости, приведет к росту числа случаев госпитализации и смерти в связи с COVID-19. Для установления контроля за передачей этих вариантов вируса могут потребоваться более активные меры в области общественного здравоохранения.
Необходимы дальнейшие исследования для понимания воздействия конкретных мутаций на свойства вируса и эффективность средств диагностики, лекарственных препаратов и вакцин. Эти сложные исследования, требующие времени и сотрудничества между различными исследовательскими группами, продолжаются.
Рекомендации ВОЗ
Национальным и местным органам следует продолжать укреплять существующие мероприятия по борьбе с болезнью, включая тщательный мониторинг их эпидемий с помощью непрерывного эпидемиологического надзора и стратегического тестирования; проведение расследований вспышек болезни и отслеживание контактов: и при необходимости корректировку медико-санитарных и социальных мер для снижения уровней передачи SARS CoV 2.
ВОЗ также рекомендует странам, где это возможно, расширить регулярное систематическое секвенирование вирусов SARS-CoV-2, с тем чтобы лучше понять передачу SARS-CoV-2 и отслеживать появление вариантов вируса. Данными о последовательностях следует обмениваться на международном уровне через общедоступные базы данных. В странах, обладающих потенциалом для секвенирования, ВОЗ рекомендует осуществлять секвенирование изолятов из систематически отбираемого набора инфекций SARS-CoV-2, количество которых будет зависеть от местного потенциала. Генетическое секвенирование следует также рассматривать в качестве компонента расследований необычных случаев передачи инфекции (например, повышенные уровни передачи, несмотря на принимаемые контрольные меры) или неожиданной клинической картины/тяжести заболевания. В тех случаях, когда возможности секвенирования ограничены, странам рекомендуется наращивать потенциал в сотрудничестве с государственными, академическими и частными лабораториями по секвенированию; они также могут организовывать секвенирование в сотрудничающих лабораториях в рамках сети референс-лабораторий по COVID 19.
Хотя мутации SARS-CoV-2 ожидаются, важно продолжать отслеживать последствия новых вариантов вируса для общественного здравоохранения. Любое повышение трансмиссивности, связанное с вариантами SARS-CoV-2, может затруднить контроль. Принимаемые в настоящее время меры по борьбе с болезнью, рекомендованные ВОЗ, по-прежнему являются эффективными и должны быть адаптированы с учетом роста заболеваемости, независимо от того, связан ли он с каким-либо новым вариантом вируса или нет.
Следует и далее укреплять рекомендации по профилактике и информирование общественности, в том числе в отношении мер предосторожности, необходимых для того, чтобы защитить себя и окружающих таких как физическое дистанцирование, ношение маски, обеспечение надлежащей естественной вентиляции помещений, отказ от посещения людных мест, соблюдение гигиены рук и прикрывание рта при кашле сгибом локтя или салфеткой. Кроме того, следует усилить руководящие указания и меры по профилактике инфекций и инфекционному контролюв том числе:
использовать соответствующие средства индивидуальной защиты при уходе за лицами с острыми респираторными заболеваниями;
практиковать частое мытье рук, особенно после прямого контакта с больными людьми или окружающей их средой;
соблюдать респираторный этикет (сохранять дистанцию, прикрывать рот и нос при кашле и чихании одноразовыми салфетками или платками и мыть руки);
улучшать стандартную практику профилактики инфекций и инфекционного контроля в больницах, особенно в отделениях неотложной помощи;
при необходимости использовать маски, обеспечивать, по возможности, надлежащую естественную вентиляцию и избегать людных мест.
Недавно ВОЗ опубликовала временное руководство «(Применение подхода к международным поездкам в контексте COVID-19 на основе оценки рисков), в котором рекомендуются следующие принципы для лиц, совершающих международные поездки в контексте пандемии COVID-19:
лица с подтвержденным, возможным или предполагаемым заболеванием, а также лица, имевшие контакты с лицами с подтвержденным или возможным заболеванием, не должны совершать поездки;
лица с какими-либо признаками или симптомами, соответствующими COVID-19, могут совершать поездки лишь в тех случаях, когда было проведено диагностическое тестирование на COVID-19 и инфекция SARS-CoV-2 была исключена в качестве причины заболевания;
лицам, чувствующим недомогание, следует рекомендовать отложить поездку;
лицам, подверженным риску развития тяжелого заболевания в связи с COVID-19, в том числе лицам в возрасте 60 лет и старше или лицам с сопутствующими заболеваниями, сопряженными с повышенным риском развития тяжелого заболевания COVID-19 (такими как сердечные заболевания, рак и диабет), следует рекомендовать отложить поездку;
в зависимости от местных ограничений лицам, проживающим в районах, в которых действуют ограничения на передвижение в масштабах всей общины, следует разрешать поездки только по уважительным причинам;
в случае появления симптомов острого респираторного заболевания во время или после поездки лицам, совершающим поездки, рекомендуется обращаться за медицинской помощью и сообщать информацию относительно поездки своему провайдеру медицинских услуг.
Органам здравоохранения следует работать с секторами организации поездок, транспорта и туризма, с тем чтобы они предоставляли лицам, совершающим поездки, в том числе в страны, затронутые новыми вариантами вируса, и из них, вышеупомянутую информацию через медицинские клиники, турагентства, транспортные компании, а также в пунктах въезда и общинах, имеющих общие сухопутные границы с затронутыми странами.
Кроме того, это временное руководство предлагает странам подход к принятию решений, основанный на оценке рисков, который позволяет определить меры смягчения связанных с поездками рисков в контексте международных поездок. Этот подход направлен на уменьшение числа случаев вывоза, ввоза и последующей передачи SARS-CoV-2 в связи с поездками без создания необоснованных препятствий для международных перевозок. Некоторые страны недавно ввели ограничения на поездки в качестве меры предосторожности в связи с появлением новых вариантов вируса. ВОЗ рекомендует всем странам применять подход, основанный на оценке рисков, с тем чтобы корректировать меры в контексте международных поездок. Этот подход включает оценку местных уровней передачи инфекции, потенциала служб здравоохранения, имеющихся данных об уровне трансмиссивности конкретных вариантов вируса, социального и экономического воздействия ограничений, а также соблюдения медико-санитарных и социальных мер. Национальным органам рекомендуется публиковать их методологию оценки рисков и перечень стран или районов выезда, к которым применяются ограничения; и эти данные должны регулярно обновляться.
В соответствии с рекомендациями, представленными Комитетом по чрезвычайной ситуации в связи с пандемией COVID-19 на его последнем совещании,ВОЗ рекомендует государствам-участникам регулярно пересматривать меры, принимаемые в отношении международных поездок, в соответствии со статьей 43 Международных медико-санитарных правил (2005 г.) и продолжать предоставлять ВОЗ информацию и обоснования в отношении мер, которые в значительной мере препятствуют международным перевозкам. Странам следует также обеспечить, чтобы меры, затрагивающие международные перевозки, были основанными на оценке рисков и фактических данных, согласованными, пропорциональными и ограниченными по времени.
Во всех обстоятельствах необходимым поездкам (таким как поездки участников сил реагирования на чрезвычайные ситуации, провайдеров технической поддержки в области общественного здравоохранения и критически важного персонала сектора транспорта и безопасности, например моряков; возвращение на родину и грузовые перевозки таких основных предметов снабжения, как продовольствие, медикаменты и топливо), определяемым странами, следует всегда оказывать приоритетное внимание и содействие.
